指南相关说明

• 本指南为加拿大骨质疏松协会2023年更新，相较2010版新增运动、除钙和维生素D外的营养素相关推荐，明确治疗启动阈值、疗程和监测相关指导
• 现有知识缺口包括男性骨质疏松管理、50-64岁人群最佳筛查方案、骨折风险评估工具在跨性别/性别非认同人群中的验证、最佳膳食蛋白摄入、药物疗程及方案转换等
• 指南局限性为未纳入跌倒预防、衰弱识别等内容，未覆盖继发性骨质疏松、合并多种共病人群的管理，部分推荐基于间接证据制定
• 指南目的是支持医护和患者开展骨骼健康和骨折风险相关讨论，通过识别和管理骨脆性减少骨折，维持患者活动能力、自主性和生活质量

适用范围

• 适用人群：社区居住的绝经后女性、50岁及以上男性，用于骨质疏松与骨折风险筛查、干预，优化骨骼健康，预防骨折
• 不适用人群：合并癌症、严重疾病、可诱发骨丢失的活动性疾病（如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、需高剂量糖皮质激素治疗的新发类风湿关节炎等炎性疾病）的患者
• 特殊说明：继发性骨质疏松患者建议转诊至专科共同管理；跌预防参考加拿大预防保健工作组相关指南；长期护理机构人群骨折预防参考已有专门推荐

核心定义

• 骨质疏松症定义：骨密度T值≤-2.5；50岁及以上人群若40岁后发生低创伤性髋部、椎体、肱骨、骨盆骨折，或经骨折风险评估工具计算10年绝对骨折风险≥20%，也可临床诊断为骨质疏松症
• 骨质疏松相关骨折：站立高度跌倒或低外力导致的骨折，其中髋部、椎体、肱骨、前臂远端骨折为主要骨质疏松性骨折，手、足、颅面骨骨折不属于此类

运动干预

• 平衡与功能训练：每周≥2次，训练内容包括重心转移、平衡反应训练、动态平衡训练、缩小支撑面训练等，随时间逐步提升难度、频率或负荷，降低跌倒风险
• 渐进式抗阻训练：每周≥2次，包含腹部、背部伸肌训练，针对主要肌群设置抗阻动作，逐步实现超负荷训练
• 其他运动：鼓励在安全前提下开展步行、冲击类运动、瑜伽、普拉提等活动，作为上述两类训练的补充；高骨折风险人群谨慎开展中高强度冲击运动
• 运动注意事项：高骨折风险人群需调整涉及脊柱快速、重复、负重或极限角度扭转/屈曲的活动；高骨折风险或近期骨折人群建议咨询有骨质疏松相关培训经验的运动专业人员获取指导

营养干预

• 钙：日常饮食满足推荐摄入量者无需额外补充，推荐摄入量为51-70岁男性1000mg/天，50岁以上女性、70岁以上男性1200mg/天
• 维生素D：遵循加拿大卫生部推荐，51-70岁人群600IU/天，70岁以上人群800IU/天；50岁以上人群建议每日额外补充400IU，维生素D缺乏风险人群可增加补充量
• 其他营养素：遵循加拿大食物指南饮食的人群无需额外补充蛋白质、维生素K、镁预防骨折
• 药物治疗人群营养：启动药物治疗者需个体化调整钙与维生素D的摄入，可通过食物或补充剂满足需求

骨折风险评估与治疗启动

• 临床评估：常规识别骨质疏松风险因素，排查未确诊的椎体骨折征象
• 风险评估工具：优先选用加拿大版本FRAX工具估算骨折风险，CAROC可作为替代工具，存在近期骨折、反复跌倒、合并症、腰椎/全髋极低骨密度时，工具可能低估风险
• 骨密度检测适用人群
  • 50-64岁人群：有骨质疏松相关骨折史，或存在≥2项临床风险因素
  • ≥65岁人群：存在1项骨折临床风险因素
  • ≥70岁人群
• 椎体影像检查适用人群：无已知椎体骨折的人群，若≥65岁且T值≤-2.5，或10年主要骨质疏松性骨折风险为15%-19.9%，可行侧位脊柱X线或椎体骨折评估；存在未确诊椎体骨折临床征象时也可考虑检查
• 药物治疗强启动指征
  • 既往有髋部、椎体骨折，或≥2次骨质疏松相关骨折
  • 10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%
  • ≥70岁且T值≤-2.5
• 药物治疗建议启动指征
  • 10年主要骨质疏松性骨折风险为15%-19.9%
  • <70岁且T值≤-2.5
  • 近2年内发生骨折的人群需优先考虑启动治疗
• 骨密度复查间隔
  • 10年主要骨质疏松性骨折风险<10%：5-10年复查
  • 风险为10%-15%：5年复查
  • 风险>15%：3年复查
  • 存在继发性骨质疏松、新发骨折等新风险因素时可缩短复查间隔
• 骨折后管理：近期骨折的目标人群需接入骨折联络服务，提升骨质疏松识别与治疗启动率

药物干预

• 用药前评估：常规排查继发性骨质疏松原因，评估特定药物的使用禁忌
• 疑难情况处理：骨折风险不明确、合并症复杂、药物不良反应严重等情况，建议咨询骨质疏松专科医师
• 一线用药：首选双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸），口服双膦酸盐可优先选择，减少输注、费用等相关障碍
• 绝经后女性特殊选择：<60岁或绝经10年内，以缓解严重更年期症状为优先需求的女性，可选择绝经激素治疗作为双膦酸盐的替代，需个体化评估用药风险
• 双膦酸盐不耐受人群用药：存在双膦酸盐禁忌、不耐受或用药障碍的人群可选择地舒单抗；需告知患者延迟给药或停药会导致快速骨丢失、增加椎体骨折风险，停药后需过渡至其他抗骨吸收治疗
• 高骨折风险人群用药：近期严重椎体骨折（2年内发生、椎体高度丢失>40%）、或≥1次椎体骨折且T值≤-2.5的人群，建议咨询专科医师评估是否使用合成代谢药物（特立帕肽、罗莫佐单抗），选择时需考虑费用与注射可及性
• 绝经后女性备选用药：无法使用其他推荐药物的绝经后女性，无静脉血栓栓塞高风险时可选择雷洛昔芬

治疗药物

• 抗骨吸收药物
  • 双膦酸盐
    • 阿仑膦酸钠：口服70mg每周/10mg每日，不良反应包括食管/胃肠道不耐受、肌肉骨骼不适，罕见非典型股骨骨折、下颌骨坏死，肌酐清除率<30-35mL/min、食管异常、无法保持直立>30分钟、低钙血症者禁用，服药后30-60分钟内避免进食、其他药物，矿物质和乳制品会影响吸收
    • 利塞膦酸钠：口服35mg每周/150mg每月/5mg每日，不良反应、禁忌、服药注意事项同阿仑膦酸钠，有可随餐服用的缓释剂型
    • 唑来膦酸：静脉输注5mg每年，不良反应包括一过性流感样症状、低钙血症、肾毒性，罕见非典型股骨骨折、下颌骨坏死，肌酐清除率<35mL/min、低钙血症者禁用，维生素D不足会增加低钙血症风险，可考虑低于每年1次的给药频率
  • RANK配体抑制剂（地舒单抗）：皮下注射60mg每6个月1次，不良反应包括低钙血症、皮炎、感染、肌肉骨骼不适，罕见非典型股骨骨折、下颌骨坏死，低钙血症者禁用，维生素D不足会增加低钙血症风险，严重肾功能不全者慎用，延迟给药或停药会出现快速骨丢失、椎体骨折风险升高
  • 绝经激素治疗：多种给药方案，不良反应包括静脉血栓栓塞、心血管疾病、卒中、乳腺癌，静脉血栓栓塞、心血管疾病、卒中、雌激素依赖性肿瘤、异常阴道出血、活动性肝病者禁用，仅适用于绝经后女性
  • 雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂）：口服60mg每日，不良反应包括静脉血栓栓塞、心血管疾病、卒中、血管舒缩症状、腿痉挛，静脉血栓栓塞、心血管疾病、卒中、异常阴道出血者禁用，仅适用于绝经后女性
• 合成代谢药物
  • 特立帕肽（甲状旁腺激素类似物）：皮下注射20μg每日，最长使用24个月，不良反应包括体位性低血压、恶心、高钙血症、高钙尿症、肌肉骨骼不适，肌酐清除率<30mL/min、骨恶性肿瘤、佩吉特病、既往骨骼放疗、高钙血症疾病、不明原因碱性磷酸酶升高者禁用，有活动性或既往肾结石病史者慎用
  • 罗莫佐单抗（硬化蛋白抑制剂）：皮下注射210mg每月，最长使用12个月，不良反应包括心肌梗死、卒中、低钙血症、肌肉骨骼不适，罕见非典型股骨骨折、下颌骨坏死，既往心肌梗死或卒中、低钙血症者禁用，维生素D不足会增加低钙血症风险，严重肾功能不全者慎用

治疗疗程与方案序贯

• 双膦酸盐疗程：常规使用3-5年，使用6年以上会增加非典型股骨骨折、下颌骨坏死风险；仅既往髋部/椎体骨折、近期骨折、多发骨折等高风险人群可考虑延长疗程
• 双膦酸盐初始疗程建议3-6年，有髋部、椎体或多处非椎体骨折史，或存在新发/持续加速骨丢失或骨折危险因素者，适合6年疗程；使用唑来膦酸可考虑低于每年1次的给药频率
• 双膦酸盐治疗期间出现应答不佳或仍存在较高骨折风险，可延长疗程、更换治疗方案、重新评估继发性骨质疏松病因，必要时咨询骨质疏松专科医生；应答不佳指规范治疗1年以上仍出现>1次骨折或骨密度显著下降（≥5%），但治疗期间出现骨折或骨密度下降不一定提示应答不佳
• 地舒单抗疗程：治疗10年获益未出现衰减，非典型股骨骨折、下颌骨坏死风险相对稳定；停药后必须过渡至其他抗骨吸收药物
• 地舒单抗建议长期不间断治疗，每6个月的给药延迟不能超过1个月，治疗6-10年后可评估疗程，需考虑既往双膦酸盐治疗情况、非典型股骨骨折和下颌骨坏死的个体风险
• 地舒单抗用药≤4剂后停药者，建议最后1次给药6个月后过渡为双膦酸盐治疗1年，之后重新评估后续治疗需求
• 地舒单抗用药≥5剂后停药且快速骨丢失或椎体骨折风险高者，建议咨询骨质疏松专科医生制定过渡治疗方案
• 合成代谢药物疗程：停药后未序贯抗骨吸收治疗会导致骨密度获益丢失，疗程结束后需及时过渡至抗骨吸收药物

监测

• 启动药物治疗或停用双膦酸盐的人群，按推荐要求定期监测骨密度等相关指标，评估治疗应答情况，调整治疗方案
• 骨密度监测
  • 药物治疗启动后3年建议测量骨密度，有继发性骨质疏松病因、新发骨折、新发与快速骨丢失相关临床危险因素者可缩短复查间隔
  • 双膦酸盐停药（药物假期）3年后，建议复查骨密度并临床评估骨折风险，决定是否重启治疗；高骨折风险人群可缩短复查间隔
• 不建议使用骨转换标志物监测以预防骨折，也不用于双膦酸盐药物假期后决定是否重启治疗
• 不建议使用骨折风险评估工具（FRAX或CAROC）监测药物治疗应答
• 临床常规评估
  • 定期评估新发骨折、新发/活动的危险因素（如跌倒）、治疗依从性、耐受性及不良反应
  • 双膦酸盐或地舒单抗治疗期间，需告知并监测非典型股骨骨折和下颌骨坏死相关症状，出现不明原因大腿/腹股沟痛需评估非典型股骨骨折，出现口腔病变需牙科就诊评估下颌骨坏死